从处方点评到审方前置

时间:2017-12-29 13:34:22来源:中国医院院长作者:编辑/李芳晨
在药品使用中,药师对药品的安全性、适宜性进行把关是全球通则。我国也出台了《处方管理办法》等政策,要求药师必须对处方进行审核。但在我国的医疗机构中,由于体制、流程、人员等多方面的原因,该项工作开展得并不尽如人意。北京朝阳医院在这样的大环境下,率先探索药学服务转型,并实现了从处方点评到审方前置的跨域,成为北京市首家将药学服务前移,从事后走向实时的医院。

      从2012年8月的准备阶段到2017年3月实现处方前置,5年来,朝阳医院的药事服务转型经历了七个阶段。医院逐步打破了原有处方点评体系,率先与国际接轨,实现具有引领性、前瞻性、示范性的处方审核机制。在确保合理用药、践行患者安全方面又向前迈出了坚实的一步。

 

      目前,北京朝阳医院全院46个科室全面实现处方前置审核,每日须点评近万张处方。在机器与药师的完美配合下,每张处方从医嘱开出到干预结束平均时长3.04秒,需要深度沟通的处方比例(大于1分钟)不到1%。

 

从“洼地”入手 实现常态化管理

 

      在我国,作为合理用药抓手的处方管理,也是各种评审和检查中的重要内容之一,但一直以来,执行过程中存在很多困难和问题。

 

      北京朝阳医院总药剂师刘丽宏分析指出,处方点评存在以下三个常见问题。一是因原来药品享有15%药品加成,使合理用药缺乏制度土壤,多流于形式,点评结果在推动质量持续改进方面普遍后劲不足。二是由于人员能力不等,点评水平和深度高低不一;出台标准存在交叉重复,统计数据产生偏移;三是不少医院以1%进行抽样调查,发现问题反馈给医务科,存在因抽样小不能反馈处方质量和改进效率低的问题。

 

      针对上述普遍现状,北京朝阳医院首先进行了合理用药土壤和氛围的优化。医院把合理用药定为“一把手工程”,成立了合理用药管理组织,形成了垂直化管理;明确药事部在合理用药中的权利与责任;聘任了总药师,参与医院运营管理;将合理用药纳入到医院的绩效考核,和临床科室的收入挂钩。

 

      “有了土壤和氛围后,医院选择了洼地式处方点评管理。”刘丽宏介绍道。

 

      2012年8月,朝阳医院启动处方点评的前期准备及顶层设计工作,通过对既往处方的摸底,遴选出“不符合医保规定的超时限开药、超适应症开药、无正当理由开具同类药”三类重点处方问题,拟定了大致的工作方向与流程。

 

      2012年9月1日,随着“医药分开”试点改革的启动,开始了为期10天的“突击”,重点定位在不符合合理用药原则的重点处方,每日点评,每日反馈,落实奖惩。“10天的突击后,不合格的处方数下降了83%。”刘丽宏介绍说,通过“突击”阶段,不合理处方开药得到了控制,带来了静脉用药、品种和金额下降的良好效果,但如何快速高效地锁定疑似处方成了当时须应对的问题。

 

      突击阶段过后,医院决定抓大放小,把目标锁定在问题排名前五的“重点科室”,专家点评会由每日点评改为每周一次,每周以科室反馈信的方式督促改进。

 

      随着重点科室显著好转,医院把“洼地”进行实时平移,以覆盖全院重点处方,关注“重点药物”为新的突破口,进行每周一次点评,每月以信息通报的方式进行反馈。

 

      “经过以上三个阶段后,不合理处方已下降至不足1%。”刘丽宏介绍说,当“洼地”各个击破后,2013年3月,北京朝阳医院提出“常态化管理”,不留死角地进行全院全处方点评。

 

      摆在管理者面前的是一个严峻的话题:每日近万张的处方量,如何做到全处方点评呢?

 

      刘丽宏分享道,医院巧用EXCEL函数定义问题,找出问题,实现从“逐张处方”点评,向“逐类问题”点评模式的转型。“在一周内,每个医生都会出现一轮,因此,只须点评一周的处方,然后乘以4即可做到对全院处方点评。”

 

      在此过程中,医院充分调动了一线药师的参与度,将问题处方的初筛工作前移至发药环节,并将问题处方留存的准确率纳入药师绩效考核。

 

      在实行“洼地式管理”的同时,医院还对医师进行培训,反馈处方中存在的问题。在医师和药师的配合下,北京朝阳医院的处方点评进入了常态化。

 

借信息化之力完成审方前置跨越

 

      刘丽宏曾选取300个处方让不同人去点评,结果不同人对处方的认知不同。2013年,她意识到处方点评如果完全靠人工完成就会受制于人。

 

      2015年,北京朝阳医院开发了具有自主知识产权的合理用药的软件。这款软件实现了管理的功能、医师查询的功能、处方点评的功能、电子药历、会诊功能等。让刘丽宏满意的是,这款软件实现了药师和医师的无缝对接。“它像360杀毒软件一样,平时不在电脑界面上,只有处方中出现问题时才跳出来提示医师解决。而且药师与医师可以借用‘药知道’功能,像在QQ或微信聊天一样,沟通、解决问题。”

 

      “这一软件是医院实现处方前置的雏形,也增加了实现处方点评向前置跨越的信心。”刘丽宏介绍说,软件的“心脏部分”是自定义规则库。自定义规则库数据来源基于5年的处方点评和合理用药管理中发现的问题。

 

      一张处方开出后,需要先经过机器点评,分出合理和不合理两种处方。不合理处方,再由药师点评。药师判定处方合理,即可立即通过;若判定不合格,便将处方推送给对应科室及医生,并进行处方合格率统计;若待定,则须再由专家组点评。

 

      “无论不合理还是待定,全部返回到自定义规则库。”所有的问题,就是规则。5年来,北京朝阳医院形成了符合医院合理用药的自定义规则库。

 

      借助信息化工具,医院成功把药师合理用药知识等隐性资产进行了转化,实现了对既往问题的常态化管理。随着规则库的逐渐完善,医生开具处方的质量和水平有了很大提升。到2015年,全院不合格处方降至不足0.01%。

 

      在处方质量已大幅改进、机器审核规则相对精准完善、药师也得到充分历练的综合作用下,医院启动了审方前置的流程改造工作。

 

      施行审方前置后,北京朝阳医院处方管理的“画风”是这样的:医生开具处方后,电脑页面会出现“您的处方/医嘱已提交,正在等待审方药师审核,请稍等……”处方通过审核后,患者即可进行缴费、取消;若处方没有通过审核,药师会第一时间在医嘱界面上与医师进行互动沟通。

 

      据刘丽宏介绍,从医嘱开出到干预结束,每张处方平均时长仅3.04秒,需要深度沟通的处方比例(大于1分钟)小于1%。其中,99%的处方由机器完成,1%由药师完成。审方过程不仅快速,而且准确。

 

      当然,审方的益处更是显而易见:降低了医疗风险,提升了医疗质量与安全;减少了退费和医疗纠纷,提高了患者满意度。同时,医生的处方行为也发生了大转变:北京朝阳医院实现了“一上升,五下降”。根据刘丽宏统计,口服药的占比上升,2016年排名前20位的药品中,15个是口服制剂,只有5个注射剂。而在全国三甲医院排名前20位的药品中,13个是注射剂,7个口服药。

 

      值得注意的是,2012年与2015年相比,门诊人次上涨了6.2%,住院人次上升了15.5%,药品费用支出下降了20.6%。“如果用这样的药费下降比例推算全国,2015年,全国1950家三级公立医院药品费用支出总计4500亿元,可节约药费930亿元。”刘丽宏表示。

 

      在刘丽宏看来,新医改下,尤其是医药分开,取消药品零加成后,药品从收入变为成本,为医院的药学服务转型提供了政策土壤,也为合理用药提供了发展新机遇 

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